看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和5年5月27日（月）　
※開催予定だったが出席者が家庭等の事情で開催できず。
　　　　議事録での報告済み

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井


３、出席者：参加者なし
　　　　　　
　　

●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
3月：21名
4月：20名
5月：24名

要介護度（5月現在）
要介護度１　1名　　要介護度２　4名　要介護度３　5名
要介護度４　6名　　要介護度５　8名
平均介護度：3.8
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　1名（入院含む）
・ご卒業　0名

傾向：4月から4名登録数が増加　病院や地域包括支援センターの繋がりでご相談を頂けている。


　・お誕生日会の開催
　・季節のイベント

●ご依頼頂いている病院・居宅
・大泉生協病院
・荻窪病院
・第二光陽苑地域包括支援センター

傾向：地域の病院のMSW様からご相談を頂く機会が増えてきました。
あわせて隣の区の病院のMSW様からもご相談を頂くような機会が出てきました。
地域包括支援センター様からもご相談を頂きながらご利用につながるケースも増えてきております。

●事故の発生について
・転倒事故（ずり落ち）　ベッドから車椅子への移乗時の事故
経緯：介護職員がご利用者をベッドから車椅子へ移乗した際に、車椅子へ浅い状態で座らせていた
為、体制を整えようとしようとした。ご本人、身体が滑りだした為、介護職員が支えようとしたが
滑り落ちてきた為、危険と判断しゆっくりと床に座って頂き、背もたれに布団を挟み、
早番の介護職員を呼び移乗を手伝ってもらう。

原因：ズボンを浅くはいていた為、ズボンを履きなおしながら移乗をした為、
車椅子に座って頂いた位置が浅く滑りやすい状態であった。

今後：ご本人の身体の位置・車椅子の位置・状態を確認しながら、
安全な状態（深く座って頂く様に）で座れるように介助する。

●その他
次回の運営推進会議は、7月下旬　14：00～15：00を予定しております。

2023年5月27日（月）開催　運営推進会議　議事録

看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和5年2月27日（月）　

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井

３、出席者：書面にて郵送　
　　　　　　
●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
12月：19名
1月：22名
2月：20名

要介護度（2月現在）
要介護度１　1名　　要介護度２　3名　要介護度３　4名
要介護度４　6名　　要介護度５　6名
平均介護度：3.9
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　1名（入院含む）
・ご卒業　0名

傾向：平均要介護度がピーク時は4.6であったが、徐々に要介護度が軽い方が利用をされてきており
平均要介護度が下がってきております。受け入れの際に要介護度が低い方もいらっしゃいますが、
状態改善に伴い、要介護の軽減がみられております。

●イベント　催し物
　・お誕生日会の開催
　・季節のイベント
●ご依頼頂いている病院・居宅
・練馬総合病院
・第二光陽苑居宅介護支援事業所
・荻窪病院　
・第二光陽苑地域包括支援センター

傾向：急性期・回復期の病院・地域包括支援センターからご相談を頂く機会が増えてまいりました。
地域包括支援センター様から病院へ弊社をご紹介いただき、ご利用になる機会がございます。
●事故の発生について
・転倒事故（ずり落ち）　入浴時の転倒事故
　A職員が機械浴室でご利用者の洗体・更衣を終え、ストレッチャーから車椅子へ移乗する際、
　ご利用者の身体を支えきれず、ご利用者の身体を抱きかかえながら一緒にゆっくりと床にずり
　落ちる。その際、職員がご利用者を車椅子へ移乗できなかったため、他職員を呼びご利用者を
　車いすへ移乗。ご利用者を車椅子へ移乗後は、ご本人をベッドへ移乗し看護師にて身体の状態観察
　怪我の有無の確認をし問題がないことを確認。
　状態確認後、看護師にてご家族への報告・謝罪の実施。

原因：職員がご利用者をストレッチャーから車椅子へ移乗する際に、ご利用者の左足がフットレストに
　　　引っ掛かり平常な状態で移乗ができなかった。
　　　介護職員本人からは、介助に慣れてきて気のゆるみもあったかもしれないとのこと。

今後：対象職員は介護リーダーと一緒に入浴介助を実施し、指導を行う。
　　　一人で移乗介助が出来ない際には、不安な時には二人体制で介助を実施
　　　手順書に今回の転倒事故（移乗時の注意点として）を追記し、注意喚起と情報共有の徹底


●その他
次回の運営推進会議は、4月中旬　14：00～15：00を予定しております。

2023年2月27日（月）開催　運営推進会議　議事録

看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和４年12月26日（月）　

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井

３、出席者：書面にて郵送　
　　　　　
　　
●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
10月：18名
11月：15名
12月：19名

要介護度（12月現在）
要介護度１　0名　　要介護度２　3名　要介護度３　3名
要介護度４　6名　　要介護度５　7名
平均介護度：3.9
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　1名（入院含む）
・ご卒業　1名

傾向：11月に登録数が一時、低くなりましたが12月にかけてご相談の

●イベント　催し物
　・お誕生日会の開催
　・プチクリスマス会

●ご依頼頂いている病院・居宅
・カタクリの花
・やさしい手　上石神井
・大泉生協病院
・上石神井地域包括支援センター



傾向：病院から定期的なご相談を頂いておりますが、老人保健施設さんからもご相談を頂きました。
今月に関しましては、自社のやさしい手上石神井居宅介護支援事業所よりご相談を2名程頂いております。

●事故の発生について
・誤薬事故
1月20日（火）17：30

夕食時、ご利用者の夕食後薬を服薬する際に、A職員がB職員とダブルチェックを行なったところ
Cご利用者の所へ伺わなければならないところ、誤って別のDご利用者の所へ行ってしまい、そのまま服薬をしてしまった。その後、看護師に報告を行い看護師より主治医の意思に連絡を行う。
医師より様子観察の指示をいただき、対応。並行してご家族に報告・謝罪を行っております。

原因：
薬のチェックの際に職員2人で【曜日】・【錠数】・【名前】服薬のタイミングの確認をしたが、
A職員がご本人を目の前にして服薬確認を怠ってしまっていた。
また、頭の中でD様の口腔ケアをしないと別の方のご利用者の名前を考えながらC様の服薬をしようと行動してしまっていた。

今後：
薬のチェックをする際に、タブルチェックを再度徹底し、ご本人の前で【曜日】・【錠数】・【名前】の確認
をして、事故を未然に防ぐ。本来の服薬提供ルートにあわせて服薬を提供する。


●その他
次回の運営推進会議は、2月中旬　14：00～15：00を予定しております。

2022年12月26日（月）開催　運営推進会議　議事録

看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和４年10月26日（水）　
　　　　

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井

３、出席者：書面にて郵送

●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
8月：19名
9月：17名
10月：18名

要介護度（10月現在）
要介護度１　0名　　要介護度２　1名　要介護度３　3名
要介護度４　5名　　要介護度５　9名
平均介護度：4.2
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　0名
・ご卒業　1名

傾向： 病院・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所と定期的にご相談を頂いております。
地域にも看多機に関して、認知度が広まってきており、ご相談を頂く機会も徐々に増えてきております。

●イベント　催し物
　・お誕生日会の開催
　
●ご依頼頂いている病院・居宅
・荻窪病院
・練馬駅リハビリテーション病院
・第二光陽苑地域包括支援センター
・ケアマネウィズだいこんのはな



傾向：先月同様、比較的、居宅介護支援事業所様・地域包括支援センター様から案件を頂くことが多かった。

●事故の発生について
・転倒事故
　10月21日（月）6：30
夜勤者が居室より入居者様の声が聞こえた為、訪室したところ、ご本人が転倒しているのを
発見。ご本人、ベッドから離床しトイレへ行こうとしていたご様子であったとのこと。
　　　　すぐ夜勤者が身体のどこが痛いか確認し、ご本人右ひじの訴えあり。
　　　　バイタル測定とともに各箇所の身体の確認
　　　　あわせて早番勤務で出勤者の介護リーダーに状況報告
　　　　介護リーダーより緊電当番の看護師に連絡を行い、介護リーダーより緊急電話担当の看護師に連絡を行い状況報告と指示を仰ぐ。
　　　　看護師出勤後、ご家族・主治医の先生に謝罪・報告の連絡を行う。

原因：　夜勤者より聞き取り
普段ご自身で歩行されている方なので、ご自身でトイレに行けると思ってしまった。
他のご利用者の起床介助に入ってしまっておりA様の動きに気付くことが出来なかった。
今後：
歩行状態が不安な場合には見守りの強化
普段と違うことに気付ける視点を持つように他職員と情報の共有

●その他
次回の運営推進会議は、12月中旬　14：00～15：00を予定しております。

2022年10月26日（水）開催　運営推進会議　議事録

看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和４年８月２９日（月）
※開催予定だったが新型コロナウイルス感染拡大につき中止

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井

３、出席者：参加者なし
　　　　　　
●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
６月：26名
７月：19名
８月：19名

要介護度（８月現在）
要介護度１　０名　　要介護度２　0名　要介護度３　4名
要介護度４　4名　　要介護度５　11名
平均介護度：4.3
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　1名（入院含む）
・ご卒業　0名

傾向： コロナの影響もあり、入所先の施設にコロナが発生し、隔離期間が介助をされるまでの間を
短期利用での看多機利用のご相談がございました。
弊社でもコロナのクラスターにより訪問看護・看多機のご利用者のご利用を積極的な受け入れを止めさせていただくこともございました。

●イベント　催し物
　・お誕生日会
　
●ご依頼頂いている病院・居宅
・総合東京病院
・荻窪病院
・練馬駅リハビリテーション病院
・関町地域包括支援センター
・ケアマネウィズたいこんのはな
傾向：急性期病院、居宅介護支援事業所・地域包括支援センターからの新規のご相談をいただき、
ご利用に繋がったケースがございました。

●事故の発生について
・忘れもの事故（内服薬返却忘れ）
　8月25日（木）10：50
10：30　新規利用者の受け入れ等があり、玄関ドア付近に職員が集まっており、N様もその状況に気付き玄関から出ようとした為、ご本人と相談・了承のもと居室のベッドに横になっていただく。
10：50　職員がN様がお部屋にいないことに気づき、施設内を捜索。
リネン室の外に繋がるドアより外に出た可能性があったので外の捜索を開始。
11：10　職員がY様のご家族様より事務所に夕食前の薬が薬袋に入っていないとご連絡を頂く。看護師が確認し夕食前の内服薬が配薬ケースにセットされたままになっており返却されていない事を確認する。
ご家族に看護師より連絡し、ご自宅に届け謝罪する。


●その他
次回の運営推進会議は、10月下旬を予定しております。

2022年8月29日（月）開催　運営推進会議　議事録

看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和４年６月２７日（月）　
※開催予定だったが新型コロナウイルス感染拡大につき中止

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井

３、出席者：参加者なし
　　　　　　
●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
4月：22名
5月：24名
6月：26名
要介護度（6月現在）
要介護度１　0名　　要介護度２　0名　要介護度３　5名
要介護度４　5名　　要介護度５　16名
平均介護度：4.4
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　2名（入院含む）
・ご卒業　0名

傾向： コロナの影響もあり、ガン末期のご利用者様など化学療法ができずに受け入れ先なども無くなってしまったご利用者様など病院の間口が狭くなっている分看多機のお受入れが増えた傾向があります。
また通常より早期退院される方も増えているので、そういった不安定な状況をお支えできるように体制を整えております。

●イベント　催し物
　・お誕生日会の開催
　・クリスマス会の開催
　・年始イベントの開催
　
●ご依頼頂いている病院・居宅
・総合東京病院
・初台リハビリテーション病院
・荻窪病院
・練馬駅前リハビリテーション病院
傾向：急性期病院・回復期リハビリテーション病院、新規での病院様からのご依頼ございました。
近隣の地域包括支援センター様からもご相談いただきました。

●事故の発生について　
・忘れもの（入浴時酸素付け忘れ）
　6月17日（金）16：00
F様の入浴介助を行う際に看護師に本人の状態の事前確認を行わずに、酸素のを着用しない状態で入浴介助を行った。入浴後、看護師に報告し状態確認し、バイタル測定値・本人の状態共に異常なし
夜間も定期的にバイタル測定を行い、異常なし。
→事故発生時の看護師が派遣看護師であった為、派遣看護師との情報共有・確認を怠ってしまった。
本来であれば、弊社看護師・派遣看護師でも入浴前にご利用者の状態確認をしてから入浴実施しなくてはならず。今回に関しても、酸素を利用している方なので看護師に入浴前の状態確認をして酸素の使用の有無を確認しなくてはならなかった。
情報共有不足によることが今回の要因と考えております。


●その他
次回の運営推進会議は、8月中旬　14：00～15：00を予定しております。

2022年6月27日（月）開催　運営推進会議　議事録

看多機能かえりえ上石神井　運営推進会議次第

１．	日時：令和４年２月２２日（火）　
※開催予定だったが新型コロナウイルス感染拡大につき中止

２．	場所：看護小規模多機能　かえりえ上石神井

３、出席者：参加者なし

●利用者様数のご報告
・現在のご利用者数（看多機登録人数）
12月：22名
1月：20名
2月：20名になる予定です。

要介護度（2月現在）
要介護度１　０名　　要介護度２　0名　要介護度３　2名
要介護度４　4名　　要介護度５　14名
平均介護度：4.6
◇利用者数の推移	
・ご逝去　0名
・施設入所、入院　2名（入院含む）
・ご卒業　1名

傾向： コロナの影響もあり、ガン末期のご利用者様など化学療法ができずに受け入れ先なども無くなってしまったご利用者様など病院の間口が狭くなっている分看多機のお受入れが増えた傾向があります。
また通常より早期退院される方も増えているので、そういった不安定な状況をお支えできるように体制を整えております。

●イベント　催し物
　・お誕生日会の開催
　・クリスマス会の開催
　・年始イベントの開催
　
●ご依頼頂いている病院・居宅
・総合東京病院
・初台リハビリテーション病院
・荻窪病院　等
傾向：回復期リハビリテーション病院や急性期病院、新規での病院様からのご依頼もございました。また、近隣の地域包括支援センターからのご紹介で直接お利用者様からのお問い合わせもございました。

●事故の発生について
・忘れもの事故（内服薬返却忘れ）
　1月7日（金）19：00
Y様のご家族様より事務所に夕食前の薬が薬袋に入っていないとご連絡を頂く。看護師が確認し夕食前の内服薬が配薬ケースにセットされたままになっており返却されていない事を確認する。
ご家族に看護師より連絡し、ご自宅に届け謝罪する。

→かえりえ上石神井では医療依存度の高い方が多く利用されております。そのため、定期時間外の薬の内服も多く薬の管理方法については開設時より検討を重ねて参りました。また、ご家族の状況に寄り添った、スケジュール変更が可能であるため、利用の時間や形態も定期ではなく情報共有が課題となっております。今回の事故のケースでも帰りの送迎時間に変動のあるスケジュールでしたので、スケージュールの情報共有が徹底できていない事が事故の大きな要因となったと考えております。
今後も定期的に事故発生から事例検討を行い再発防止に努めて参ります。
誠に申し訳ありませんでした。


●その他
次回の運営推進会議は、4月中旬　14：00～15：00を予定しております。

2022年2月22日（火）開催　運営推進会議　議事録

やさしい手 看多機かえりえ上石神井の運営推進会議一覧ページです。店舗ごとの最新情報を随時更新中です。

やさしい手 看多機かえりえ上石神井｜運営推進会議一覧

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2023年5月27日（月）開催 運営推進会議 議事録

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2022年12月26日（月）開催 運営推進会議 議事録

2022年10月26日（水）開催 運営推進会議 議事録

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