精神疾患を抱える母の在宅介護に限界を感じたとき——看護小規模多機能型居宅介護で家族が取り戻した「安心できる毎日」

「夜中に母が起き出して、誰かと話しているみたいで……正直、もう限界かもしれない」

そんなふうに感じている方は、あなただけではありません。精神疾患や認知機能の低下を抱える親を在宅で支えることは、家族にとって想像以上に体力・精神力を消耗するものです。「施設に入れるべきか」「でも本人が嫌がる」「何かいいサービスはないか」——そうした迷いを抱えたまま、毎日をやり過ごしている方も多いのではないでしょうか。

この記事では、精神疾患と高血圧を持つお母さまを在宅で介護していた家族の実際のエピソードをもとに、看護小規模多機能型居宅介護（看多機）がどのように家族の暮らしを支えたかをご紹介します。

この記事でわかること：

• 精神疾患・慢性疾患を持つ親の在宅介護で家族が直面しやすい課題
• 看護小規模多機能型居宅介護（看多機）とは何か、どんな役割を果たすか
• 多職種連携（看護師・ケアマネジャー・主治医）が在宅生活をどう支えるか
• 「そろそろ限界かも」と感じたときに、まず何をすべきか

基本情報（すべて架空の情報です）

項目	内容
名前（仮名）	田中幸子さん
年齢	70代前半
要介護度	要介護2
住まい／同居状況	戸建て住宅に夫と二人暮らし、成人した息子が近隣在住
主な病名・医療的ケア	統合失調症（精神疾患）、高血圧、定期的な往診あり
認知症／障がい自立度	軽度の認知機能低下あり（時間・曜日の見当識に混乱が生じることがある）
利用サービス	看護小規模多機能型居宅介護（通い・送迎）、定期往診

田中さんは長年、統合失調症と高血圧を抱えながらも、夫と息子のサポートを受けて在宅生活を続けてきました。「できるだけ住み慣れた家にいたい」という本人の強い希望があり、家族もその意思を尊重していましたが、年齢とともに日常生活の管理がむずかしくなり、特に服薬のコントロールや夜間の症状悪化が家族の大きな心配事になっていました。
息子さんは「母の症状が悪くなっているのはわかっている。でも、病院に入院させるほどではない……どうすればいいのか」と、長い間一人で悩みを抱えていたといいます。夫も高齢で、妻の夜間の様子に気づきながらも、どこに相談すればよいか見当がつかない状態が続いていました。

そんな中、地域の担当ケアマネジャーの提案で、看護小規模多機能型居宅介護サービスの利用を開始。日常の通いサービスと送迎を組み合わせながら、看護師・介護士・ケアマネジャーが一体となって田中さんとご家族を支える体制が整っていきました。

田中さんの暮らしの中でもっとも家族を不安にさせていたのが、夜間の症状でした。夫によると、「夜中に誰かと話しているようで、声が聞こえてくる。神様と会話しているみたいだ」という状況が続いており、ひどいときには手を動かしながら何かに応答するような仕草も見られたといいます。「神様がご主人によろしくと言っていた」という発言も聞かれ、家族はただ見守ることしかできない日々が続きました。

睡眠時間も不安定で、1日に6時間も眠れていない日が続くこともあり、日中の表情がすぐれなかったり、気力がわかない様子が目立つようになっていきました。夫は「夜は私も一緒に起きてしまうことが多くて、体がつらい」と疲労を隠せない状態でした。

統合失調症の症状は、内服薬のコントロールと密接に関係しています。田中さんの場合、症状が落ち着いている時期は穏やかに日常を過ごせる一方、薬の調整がうまくいかなかったり、飲み忘れが重なると不安定な状態に陥りやすい傾向がありました。

通院先の病院で内服調整が行われ、一時期は症状が改善した時期もありましたが、「毎日決まった時間に確実に飲めているか」を家族が把握し続けることは簡単ではありませんでした。「飲んだかどうか、本人に聞いても曖昧なことがある。確認するたびに本人が気分を害することもあって……」と息子さんは打ち明けていました。

精神疾患に加えて、高血圧も日常的な管理が必要な状態でした。血圧は日によってばらつきがあり、来所時に高めの値を示すこともありました。また、両下肢に軽度の浮腫が続いており、体重の増減も家族が気にかけていた点のひとつです。
在宅での生活が長くなるにつれ、家族だけでは血圧測定や浮腫の確認を毎日行うことに限界を感じるようになっていました。「何か数値がおかしくても、自分たちには判断できない。病院に連れて行くべきかどうかも、いつも迷ってしまう」という不安が、家族の日常に影を落としていました。

田中さんには、時間や曜日の感覚が混乱することが少しずつ増えてきていました。通いサービスの利用日を別の曜日と思い込んでいたり、自分でつけている血圧の記録が1日ずれていたりすることが見られました。本人はそうした混乱に気づいて「私、勘違いしてたみたい」と笑って話すこともありましたが、家族にとっては「これからどんどん進むのだろうか」という不安を感じさせる出来事でもありました。

家族は精神疾患・高血圧・認知機能の低下という複数の課題を同時に抱えながら、「どこに相談すればいいのか」「どのサービスが本人に合っているのか」がわからないまま、介護の日々を送っていたのです。

看護小規模多機能型居宅介護のサービスを利用し始めてから、田中さんには毎回の通所時にバイタル測定が実施されるようになりました。体温・血圧・脈拍・SpO2を記録し、値の変化を継続的に追うことで、「今日は少し血圧が高めだけれど、自覚症状はなし」「体重が先週より増えているので浮腫の確認を丁寧に」といった専門的な視点でのアセスメントが日常的に行われるようになりました。

家族にとって大きかったのは、「プロが毎回確認してくれている」という安心感です。息子さんは「数字が安定していると聞くだけで、ほっとする。自分たちで全部見ていたときは、常に不安だった」と話しています。訪問時には看護師が浮腫の状態や体重の増減も確認し、気になる変化があればすぐに主治医や担当ケアマネジャーへ情報共有する体制が整えられました。

服薬確認は、田中さんの在宅生活において特に重要なポイントでした。通いサービスの利用がない日も含め、スタッフが訪問して服薬準備を整えたり、飲み忘れがないか声かけを行うなど、毎日の服薬を「仕組みとして支える」体制が作られていきました。
在宅での服薬管理が安定してくると、田中さんの精神症状にも落ち着きが見られるようになりました。「クエチアピンを内服してから症状が落ち着いてきた」という本人のノートへの記載もあり、スタッフがそれを確認・共有することで、チーム全体が服薬効果を継続的にモニタリングできる環境が整っていきました。

田中さんには定期的に往診医による診察が行われており、看多機のスタッフが受診時の様子や日常の変化を詳細に記録・報告することで、医師との連携がスムーズになりました。往診時には「血圧が安定している」「排便コントロールが良好」「夜間の中途覚醒はあるが入眠できている」といった情報を看護師がまとめて伝え、医師が適切な判断を下せるよう支援しました。

また、症状の変化が懸念されるタイミングでは、ケアマネジャーが自宅を訪問してご主人・息子さんと直接面談を行いました。「神様との会話が長くなっている」「夜間6時間も眠れていないことが心配」という家族の声を丁寧に聞き取り、現状をチーム全体で共有しながら対応方針を話し合うという仕組みが機能していました。対応は「すぐに薬を変えるのではなく、まず様子を見ながら症状が強くなれば相談する」という家族の意向を尊重したものでした。

田中さんは通いサービスの日、入浴・昼食・パズル・体操・カラオケといった活動に積極的に参加されていました。入浴は自立して行えており、パズルには長時間集中して取り組むこともありました。カラオケでは声を出して歌を楽しむ姿も記録されています。

こうした活動の場があることで、田中さん自身が「今日も楽しかった」と感じられる時間が確保されるとともに、ご主人や息子さんにとっては介護から離れて休息できる貴重な時間にもなりました。介護する側が心身ともに疲弊してしまうと、在宅生活の継続そのものが難しくなります。通いサービスによるレスパイト（介護者の休息）は、家族全体の生活を守るうえで欠かせない役割を果たしていました。

ケアマネジャーは毎月モニタリングを実施し、短期目標の達成状況を確認していました。「定期的な健康観察により体調変化を早期に発見・対応できているか」「精神的な安定を保ち穏やかな日常生活を送れているか」「家族が休息を取れているか」など、複数の観点から状況を評価し、サービスの内容や関わり方を柔軟に調整していきました。
こうした定期的なモニタリングは、「なんとなく大丈夫そう」という感覚的な判断ではなく、記録と対話にもとづいた客観的な評価によって支援の質を維持するための重要な取り組みです。家族も「毎月ちゃんと確認してもらっている」という安心感を持てるようになり、ケアマネジャーへの相談のハードルが下がっていきました。

田中さんのケースが示しているのは、精神疾患を持つ方の在宅介護では、介護サービスだけでも医療だけでも不十分だということです。夜間の幻聴・不眠・服薬管理・身体的な健康管理という複数の課題が絡み合っており、それぞれに対して専門職が連携して対応することではじめて、安定した在宅生活が実現します。

看護小規模多機能型居宅介護の最大の特徴は、看護師と介護士が同じチームとして動き、医療的な視点と生活支援の視点を同時に持てることです。「ちょっと血圧が気になるな」という気づきを、その場でケアに反映させられる環境は、精神疾患・慢性疾患を抱える方の在宅支援において大きな強みになります。

田中さんのご主人や息子さんが経験していたように、介護する家族は「まだ大丈夫」と思いながらも、じわじわと疲弊していくことがあります。夜間の付き添いによる睡眠不足、症状の波に一喜一憂する精神的消耗、「何かあったらどうしよう」という常在する不安——これらは表に出にくいですが、確実に家族の体と心を蝕んでいきます。

介護者の疲弊を防ぐためには、定期的に専門家が「家族の状態」にも目を向けることが重要です。ケアマネジャーやサービス担当スタッフが家族の声を丁寧に聞き取り、必要に応じてレスパイトの機会を増やしたり、相談先を紹介したりすることが、在宅介護を長く続けるための土台になります。

田中さんがパズルに集中したり、カラオケで声を出して歌ったりする時間は、単なる「余暇活動」ではありません。自分の意思で何かに取り組み、達成感や楽しさを感じられる時間は、精神的な安定に直結します。
通いサービスの日に「今日も楽しかった」と感じられる体験を積み重ねることは、本人の自己肯定感や生きる意欲を支える大切な役割を果たしています。

「本人らしい時間」を日常の中に確保することが、在宅生活を長く続けるための原動力になります。介護が必要な状態になっても、その人が「自分の好きなことをできている」「誰かと話せている」と感じられる場があることは、家族にとっても「施設に入れなくてよかった」「家にいてほしい」という気持ちを支えてくれます。

こんなお悩みに、心当たりはありませんか？

• 親が夜中に起き出して、誰かと話しているようで心配
• 毎日の服薬がちゃんとできているか、確認しきれない
• 血圧や体重の変化が気になるけれど、自分たちだけでは判断できない
• 介護の疲れが限界に近づいているのに、どこに相談すればいいかわからない

こうした悩みは、決して「弱さ」や「介護力の不足」ではありません。精神疾患や慢性疾患を抱えながら在宅生活を続けることは、本人にとっても家族にとっても、想像以上に多くのエネルギーを必要とするものです。

「もう少し頑張れば何とかなる」と一人で抱え込み続けることが、最も危険な状態かもしれません。 田中さんのご家族も、ケアマネジャーへの相談を通じて「こんなサービスがあったのか」と気づき、家族全員の生活が少しずつ楽になっていきました。まず話を聞いてもらうだけでも、見えていなかった選択肢が見えてくることがあります。

※本事例は、ご本人・ご家族が特定されないよう、氏名・年齢・地域などの情報を変更しています。