在宅介護の限界を感じたとき、看護師がいるから安心できた｜看護小規模多機能型居宅介護の実例

「夜中に何度も起きて、体がもうもたない」「病院でも施設でもない、でも自宅介護も限界で……」

親の介護を続ける家族なら、一度はこんな思いをしたことがあるのではないでしょうか。医療的な処置が必要になってきた、でも入院はさせたくない。家族の手だけでは追いつかない。そんなとき、看護と介護が一体となったサービスが、家族と本人の暮らしを大きく支えることができます。

この記事では、看護小規模多機能型居宅介護（通称「看多機」）と訪問看護を組み合わせて活用した実際のケースをもとに、以下のことをわかりやすくお伝えします。

• 看護小規模多機能型居宅介護がどのようなサービスかがわかる
• 医療的なケアが必要な在宅介護でも、どのように対応できるかがわかる
• 多職種の専門家が連携することで、家族の負担がどう変わるかがわかる
• 「うちの親も同じかもしれない」と感じたときの相談の第一歩がわかる

基本情報（すべて架空の情報です）

• 名前(仮名): 田中義雄さん
• 年齢: 80代前半
• 要介護度: 要介護4
• 住まい・同居状況: 自宅(妻と二人暮らし、近隣に娘が居住)
• 主な病名・医療的ケア: 慢性心不全、便秘症、皮膚掻痒症、感染症（抗生剤点滴加療）、仙骨部褥瘡
• 認知症・自立度: 認知機能の低下あり(時間・場所の見当識に混乱がみられる場合あり)
• 利用サービス: 看護小規模多機能型居宅介護（通い・泊まり・訪問）、訪問看護

田中義雄さんは、80代前半の男性です。長年連れ添った妻と自宅で二人暮らしをしており、近隣に住む娘が定期的に様子を見に来ていました。もともと心臓に持病があり、加齢とともに身体機能は少しずつ低下していましたが、家族全員が「できるだけ住み慣れた家で過ごしてほしい」という思いを持っていました。
ある時期から、田中さんの体調は目に見えて変化し始めました。食事の量が減り、主食（お粥やご飯）にはほとんど手をつけなくなりました。夜間は何度もオムツ交換が必要になり、妻は睡眠が十分に取れない日が続きました。皮膚の掻痒感が強く、就寝中に体を掻きむしることで出血を伴う傷が増え、家族は「このまま自宅で見ていけるのだろうか」と深刻な不安を感じていたといいます。

田中さんの夜間は、2〜3時間おきにオムツの交換が必要な状態でした。尿失禁の量が多く、パッドがずれたり衣類や防水シーツが汚染されたりすることもたびたびありました。妻はそのたびに起き上がり、一人で対応していました。

「夜中に何度も起こされて、私自身も体がもたなくなってきた。でも夫を施設に入れることには抵抗があって……」と妻は語っていました。娘が休日に手伝いに来てくれていましたが、平日は妻が一人で抱え込む日々が続いていました。

感染症を発症したことで、主治医から抗生剤の点滴投与が指示されるようになりました。自宅で点滴を管理することは家族には難しく、専門の医療職の関与が不可欠な状況になりました。また、長期臥床の影響で仙骨部（お尻の骨の上あたり）に褥瘡（床ずれ）が生じており、定期的な処置が必要でした。

さらに、全身の皮膚掻痒が強く、田中さんは無意識に体を掻きむしるため、背部・臀部・下肢に掻き傷が絶えない状態でした。軟膏の塗布は毎日必要で、家族だけでの管理は難しくなっていきました。

食欲の低下も深刻でした。主食はほぼ食べられず、副食も日によってムラがあり、栄養状態の維持が心配される状況でした。柿や甘いもの、コーヒーなど好きなものは口にしてくれるものの、食事全体の摂取量は明らかに減っていました。

排便については、数日に一度しか出ないことが多く、腸の動きが鈍くなっていました。自然排便が難しいため、下剤の内服や坐薬の使用、場合によっては摘便（看護師による直腸内の便の除去）が必要な状態でした。「お父さんが苦しそうにしているのに、私には何もしてあげられない」と娘は話していました。

ある時期、田中さんは顔面や上肢に繰り返しぴくつき（振戦）が起きるようになりました。家族がそれを目の当たりにしたとき、「これは何かとても深刻なことが起きているのではないか」と強い恐怖を感じたといいます。同時に微熱が続き、黄色い痰を出す様子も見られるようになりました。

夜間に「今何時だ」「なぜ退院できないんだ」と繰り返し尋ねる場面もあり、時間や場所への見当識が揺らぐことも増えていました。家族は「このまま自宅介護を続けていいのか、それとも入院させるべきなのか」という判断に迷い続けていました。

看護小規模多機能型居宅介護を利用し始めてから、田中さんには毎朝・毎夕の訪問看護が組み込まれました。看護師が定期的にバイタル測定（体温・血圧・脈拍・酸素飽和度）を実施し、体調の変化を見逃さない体制が整いました。

感染症が判明した際には、主治医と連携して自宅・施設での抗生剤点滴投与が始まりました。看護師が点滴ルートを確保し、投与中の経過観察を行い、自己抜針があった際にも速やかに対応しました。褥瘡については、洗浄・軟膏塗布・ガーゼ交換の処置を看護師が毎回丁寧に行い、悪化を防ぎました。専門職が日々関わることで、家族が一人で抱えていた医療的な不安は大きく和らぎました。

振戦（ぴくつき）が出現した際には、看護師がすぐに主治医へ報告し、往診の手配が行われました。インフルエンザ・新型コロナウイルスの検査も実施され、陰性を確認した上で、原因に応じた薬が処方されました。発熱が続いた夜には、夜勤スタッフが定期的に体温を確認し、解熱薬の使用タイミングを判断する体制が取られていました。

排便コントロールについても、ケアスタッフと看護師が連携しました。下剤の内服・坐薬の使用・摘便の必要性を日々の記録から判断し、主治医の指示のもとで適切なタイミングで処置が行われました。「誰かが必ず見ていてくれる」という安心感は、家族にとって何より大きな支えでした。

看護小規模多機能型居宅介護の大きな特長は、「通い」「泊まり」「訪問」を柔軟に組み合わせられることです。田中さんの場合、週に複数回の通所を基本としながら、体調が不安定な時期には施設での宿泊（ショートステイ的な利用）が活用されました。
妻が介護の疲れで体調を崩しかけていた時期、泊まりの利用によって「久しぶりに朝までゆっくり眠れた」と話していたといいます。娘も「施設に入れるのではなく、必要なときだけ泊まってもらえるから、父も家族も安心できる」と語っていました。

自宅への訪問も継続されたため、在宅での生活リズムは崩れることなく保たれました。好きなコーヒーを飲みながらテレビを楽しむ時間、妻や娘との面会の時間——田中さんらしい日常が、医療的なサポートの中でしっかりと守られていました。

看護師やケアスタッフは、毎回の訪問・通所のたびに記録を残し、体調の変化や処置の内容を家族にわかりやすく伝えていました。面会に来た妻や娘に対して「今日はこういう状態でした」「食事はこれだけ召し上がりました」と丁寧に報告されることで、家族は離れていても田中さんの様子を把握することができました。

「何かあったときにすぐ連絡がくる。それだけで、どれだけ気持ちが楽になったか」と妻は振り返っています。介護は「やっている家族が孤独になりやすい」と言われますが、多職種チームが家族も含めて支えることで、その孤独感は大きく軽減されていきました。

田中さんのケースで最も重要だったのは、「看護」と「介護」が分断されずに一体的に提供されたことです。訪問看護だけ、デイサービスだけでは対応しきれない複合的なニーズに、看護小規模多機能型居宅介護は応えることができます。

医療的処置（点滴・褥瘡ケア・排便処置・バイタル管理）と日常的な生活支援（入浴・食事・排泄介助）が同じチームの中で連携していることで、情報の抜け漏れが起きにくく、体調変化への対応が早くなります。「医療が必要だから施設へ」ではなく、「医療があっても自宅に近い環境で」という選択肢が広がります。

田中さんの妻が夜中に何度も起き上がり、睡眠が取れない状態が続いていたように、介護する側の体力・精神力の消耗は、介護を受ける側にも影響します。介護者自身が倒れてしまえば、在宅での生活継続は一気に難しくなります。

「まだ大丈夫」と思っているうちに相談することが、在宅介護を長く続けるための重要なポイントです。 泊まりの利用や訪問介護の追加など、負担を分散させる方法は、相談して初めて見えてくることが多いものです。家族が限界を感じる前に、専門職に話すことを習慣にしてほしいと思います。

田中さんは、コーヒーが大好きでした。食欲が落ちていても、コーヒーだけは飲んでくれる日がありました。施設での通所中も、自宅への訪問時も、スタッフは田中さんの好みを把握し、「今日もコーヒーを用意しましょうか」と声をかけていました。

医療的なケアを充実させることと、本人が「自分らしく過ごせること」を守ることは、決して矛盾しません。バイタルを測り、処置をして、薬を飲んでもらうだけが介護ではありません。好きなテレビを見て、好きなものを少しでも口にして、家族と笑顔で話せる時間——そういった日常の積み重ねが、本人の生きる意欲を支えます。 看護と介護が一体のチームで関わることで、医療的なケアと「その人らしい暮らし」の両方を守ることができるのです。

田中さんのケースを読んで、「うちの親と似ているかもしれない」と感じた方もいらっしゃるのではないでしょうか。次のような状況に、ひとつでも当てはまることがあれば、ぜひ一度、専門家への相談を検討してみてください。

• 夜間の介護が増え、家族が十分に眠れない日々が続いている
• 点滴や褥瘡ケアなど、医療的な処置が必要になってきた
• 食欲が落ちてきて、体重や栄養状態が心配になっている
• 「施設には入れたくないが、自宅介護だけでは限界を感じている」

こうした悩みは、一人で抱え込むほどに出口が見えにくくなっていきます。でも実際には、看護と介護を組み合わせた専門的なサービスを利用することで、本人が住み慣れた環境で過ごし続けながら、家族の負担も大きく軽減できるケースはたくさんあります。

「うちの場合はどうすればいいのか、まだよくわからない」という段階でも大丈夫です。漠然とした不安や、「こんなことを相談していいのかな」という些細な疑問でも、専門のスタッフが丁寧にお話をお聞きします。まず話してみることが、状況を変える最初の一歩になります。

※本事例は、ご本人・ご家族が特定されないよう、氏名・年齢・地域などの情報を変更しています。