在宅で看取りまで寄り添った看護小規模多機能型居宅介護の実例｜痰吸引・夜間対応・家族支援のすべて

「お母さんの痰がひどくて、夜中も目が離せない」「病院には入院させたくないけど、家族だけでは限界…」「急変したときに誰かすぐ来てくれる体制はないの？」

こうした不安を抱えながら、毎日親の介護に向き合っている方はたくさんいます。在宅介護は、愛情があればできるものではなく、適切な専門職のサポートがあってはじめて成り立つものです。

この記事では、誤嚥性肺炎を繰り返しながらも、看護小規模多機能型居宅介護（以下「看多機」）と訪問看護を組み合わせることで、自宅や施設を行き来しながら最期まで穏やかに過ごせた女性の実例をご紹介します。

この記事でわかること：

• 看護小規模多機能型居宅介護と訪問看護を組み合わせた在宅ケアの実際
• 夜間急変・痰吸引・点滴など医療的ケアを在宅でどう支えるか
• 家族が「限界」を感じたとき、どのように専門職と連携すればよいか
• 看取りを自宅・施設でという希望をかなえるための準備と心構え

基本情報（すべて架空の情報です）

項目	内容
名前（仮名）	田中幸江さん
年齢	80代後半
要介護度	要介護5
住まい／同居状況	自宅（一人暮らし）、息子・娘が近隣在住
主な病名・医療的ケア	誤嚥性肺炎、心不全、痰吸引（医療的ケア）、在宅酸素療法（HOT）、末梢点滴
認知症／自立度	認知症あり（BPSD含む）、帰宅願望・不穏あり
利用サービス	看護小規模多機能型居宅介護（通い・宿泊・訪問）、訪問看護（医療保険）、在宅医（往診）

田中幸江さんは80代後半の女性で、長年一人暮らしを続けてきた方です。認知症が少しずつ進んでいましたが、「できる限り住み慣れた場所で過ごしたい」という本人の強い希望があり、息子さんと娘さんが見守りながら在宅生活を継続していました。
しかし、夏ごろから食事量が目に見えて減り始め、痰がからむ咳が続くようになりました。訪問のたびに「ラコールはいらない」と拒否したり、食事途中で口を閉じてしまったりする場面が増えていきました。息子さんは「食べられていないのが心配だけど、無理に食べさせるのも違う気がして」と複雑な思いを抱えていました。

9月に入ると、ある朝の訪問時に体温38度超えの発熱と血中酸素飽和度（SpO2）の低下が確認され、緊急搬送が必要な状態に。誤嚥性肺炎と診断され、入院となりました。「早めの判断で動いてもらえてよかった」と息子さんは後に振り返っています。

幸江さんは以前から痰がからみやすく、自分では十分に吐き出すことができない状態が続いていました。ご家族が夜間に様子を見に行くと、ゴロゴロという痰がらみの音が聞こえることも多く、「このまま窒息しないか」と娘さんは夜中に何度も目を覚ます日々を送っていました。

在宅での痰吸引は医療行為にあたるため、家族だけでは対応に限界があります。「いざというときにすぐ来てもらえる人がいない」という孤立感は、在宅介護を続けるうえで大きな精神的負担となっていました。

誤嚥性肺炎での入院後、幸江さんは回復傾向を見せましたが、病院でも覚醒が悪く不穏状態が続き、帰宅願望が強くなっていました。「本人が帰りたがっているのに、いつまでも病院にいさせていいのか」と娘さんはもどかしさを感じていました。

退院後の受け入れ先をどうするか、在宅に戻った場合の吸引や酸素管理はどうするのか、夜間に一人になる時間帯の安全はどう確保するのか——課題は山積みでした。「病院でも家でもない、どこかに安心して預けられる場所が欲しい」というのが、家族の正直な気持ちでした。

幸江さんは認知症の影響で、夜間に「怖い」「帰りたい」と繰り返したり、ベッドから足を下ろして立ち上がろうとしたりする場面が頻繁にありました。介護スタッフが声かけをしても納得されないこともあり、ある夜は「警察を呼んでくれ」と興奮状態になったこともありました。

こうした状況は家族にとって心身ともに疲弊するものです。「怒らせてしまったのかな」「何かできることはなかったのか」と自分を責めてしまうご家族も少なくありません。

病状が進むにつれ、家族の中で「万が一のとき、どうするか」という話し合いが必要になってきました。娘さんは「できればこのまま穏やかに、住み慣れた場所で最期を迎えさせてあげたい」という気持ちがありながらも、急変時に自分たちだけで対応できるのかという不安を拭いきれずにいました。

「救急搬送したほうがいいのか、しないほうがいいのか、自分たちで決めていいのか」——そんな重い問いを、家族だけで抱え込んでいたのです。

退院後の幸江さんを受け入れたのは、看護小規模多機能型居宅介護（看多機）でした。看多機は、「通い」「宿泊」「訪問介護」「訪問看護」を一つの事業所で一体的に提供できるサービスです。幸江さんの場合、体調が安定しているときは自宅に戻り、夜間の見守りが必要なときや体調が崩れたときは施設に宿泊するという柔軟な使い方ができました。

退院直後は覚醒が悪く、吸引が必要な状態でしたが、看多機のスタッフが送迎・来所・宿泊を一括して担うことで、家族が毎回対応しなくて済む体制が整いました。息子さんは「病院でも家でもない、ちょうどいい場所が見つかった」と話していました。

看多機と並行して、訪問看護師が午前・午後・夜間のオンコール対応にあたりました。SpO2が低下したときの吸引処置、在宅酸素療法（HOT）の管理、末梢点滴の実施・抜針、ツロブテロールテープの貼付など、医療的ケアはすべて看護師が対応しました。

夜間にゴロ音や呼吸苦が出た際にはオンコールで連絡を受けた看護師がすぐに駆けつけ、体位ドレナージ・タッピング・吸引を実施してSpO2を改善させました。「夜中でも来てくれる人がいる」というだけで、家族の安心感がまったく変わったと娘さんは語っていました。

幸江さんの主治医は定期的に往診を行い、看護師・ケアマネジャー・介護スタッフと情報を共有しながら治療方針を決定していました。酸素量の調整、点滴の継続可否、去痰薬の処方変更など、細かな指示が随時おこなわれ、現場のスタッフがすぐに動ける体制が整っていました。
また、急変時の対応方針についても、往診時に家族を交えた話し合いが丁寧に行われました。「救急搬送は希望しない」「施設でお看取りを」という家族の意向を医師・看護師・ケアマネジャー全員が共有し、夜間の連絡体制（何時から何時まで医師への連絡を控えるか、誰に先に電話するかなど）まで具体的に取り決めました。家族が「自分たちだけで判断しなければ」という重圧から解放されたのは、このチームの存在があってこそでした。

病状が進み、経口摂取が難しくなってからも、スタッフは幸江さんの表情や反応を丁寧に観察し続けました。声かけに対してかすかに開眼する、手を握ると反応がある——そうした小さなサインを記録し、「今日も意識はありましたよ」「手を握ったら温かかったです」と家族に伝えることを欠かしませんでした。

娘さんが「こちらでお看取りしていただきたい」と伝えたとき、スタッフは「わかりました。最期まで一緒にいます」と答えました。その言葉が、娘さんにとって大きな支えになったといいます。幸江さんはその後、家族に見守られながら静かに旅立ちました。

誤嚥性肺炎や在宅酸素療法、痰吸引が必要な状態であっても、看護小規模多機能型居宅介護と訪問看護を組み合わせることで、病院ではなく「住み慣れた場所に近い環境」でケアを受け続けることが可能です。

看多機は通い・宿泊・訪問を一体で提供できるため、体調の波に合わせて柔軟に対応できます。「今日は宿泊してもらう」「体調がよければ自宅に帰る」という切り替えが、同じチームのスタッフで対応できることが最大の強みです。医療と介護の両面を一つのチームが担うことで、ご本人にとっても家族にとっても安心感が大きく違います。

在宅介護で最も家族が不安を感じるのは、夜間や急変時の対応です。「何かあったら自分が対応しなければ」というプレッシャーは、介護者の心身を追い詰めます。
看多機や訪問看護では、夜間オンコール体制を整え、SpO2低下や呼吸苦などの急変時にも看護師がすぐに駆けつける仕組みがあります。「いざとなれば連絡できる」という安心感が、家族が介護を続けられる大きな支えになります。 急変時の対応方針をあらかじめ多職種チームと共有しておくことで、いざというときに家族が一人で判断しなくて済む状況をつくることができます。

「最期はどこで、どのように過ごしてほしいか」という話は、つい先送りにしてしまいがちです。しかし、この事例のように病状が急変することは珍しくありません。救急搬送をするかどうか、延命処置を望むかどうかという意思確認は、元気なうちに、あるいは病状が落ち着いているタイミングで行っておくことが理想です。

ケアマネジャーや訪問看護師に「こういう話はどこに相談すればいいのか」と聞くだけでも、話し合いのきっかけになります。専門職はこうした相談に慣れていますし、家族の気持ちを否定することなく一緒に考えてくれます。看取りの準備を整えることは、「あきらめること」ではなく、「本人の意思を尊重すること」です。

この記事をここまで読んでくださった方の中には、こんな状況に心当たりがある方もいらっしゃるかもしれません。

• 親の痰がひどく、夜間の呼吸状態が心配で眠れない
• 誤嚥性肺炎を繰り返していて、また入院するのではないかと不安
• 認知症による帰宅願望や不穏に、家族だけでは対応しきれない
• 急変したときどうすればいいか、看取りの場所をどこにするか決められていない

一つでも当てはまるものがあれば、あなたはひとりで抱えすぎているかもしれません。

在宅介護は、家族の頑張りだけで支えるものではありません。看護師・介護士・ケアマネジャー・医師が連携して、家族の「困った」を一緒に解決していくものです。「まだそんなに重症じゃないし」「相談するほどのことじゃないかな」と遠慮する必要はありません。むしろ、困り始めた早いタイミングで相談することが、その後のケアの質を大きく変えます。

※本事例は、ご本人・ご家族が特定されないよう、氏名・年齢・地域などの情報を変更しています。