ストーマケアと認知症を抱える母の在宅生活を支えた「看護小規模多機能型居宅介護」の実例

「お母さんがストーマになってから、家族だけで管理するのが怖くて…」

「認知症もあるのに、病院に頼るほどでもないと言われて、どこに相談していいかわからない」

そんな声を、介護に悩む家族の方々からよくお聞きします。医療的なケアが必要なのに、介護サービスをどう組み合わせればいいのか、誰に頼ればいいのか、わからないまま疲弊してしまう家族は少なくありません。

この記事では、ストーマ（人工肛門）管理と認知症という二重の課題を抱えながら、看護小規模多機能型居宅介護と訪問看護を組み合わせて在宅生活を継続できた実例をご紹介します。

この記事でわかることは以下のとおりです。

• 医療的ケアが必要な方が在宅生活を続けるために使えるサービスの組み合わせ
• 看護師・介護スタッフ・医師が連携することで何が変わるのか
• 家族の介護負担がどのように軽減されるのか
• 相談窓口に連絡することへの最初の一歩をどう踏み出せばいいか

基本情報（すべて架空の情報です）

項目	内容
名前（仮名）	遠藤フミさん
年齢	80代前半
要介護度	要介護2
住まい／同居状況	自宅で長女と二人暮らし
主な病名・医療的ケア	大腸手術後のストーマ（人工肛門）管理、腰痛、湿性咳嗽
認知症自立度	認知症の診断あり（日常生活に一部支障）
利用サービス	看護小規模多機能型居宅介護（通所・宿泊・訪問）、訪問看護

遠藤フミさんは、大腸の手術を経てストーマを造設した80代の女性です。手術後はリハビリを経て自宅に戻りましたが、認知症の影響もあり、ストーマパウチの管理を自分ひとりで行うことが難しい状態でした。同居する長女さんが主な介護者として関わってきましたが、ストーマからの排便の処理や、パウチ周囲の皮膚トラブルへの対応に不安を抱えており、「もし自分がいないときに漏れたら」という心配が常につきまとっていました。
腰痛も抱えており、長時間同じ姿勢でいると痛みが増すため、日常生活の動作にも気を配る必要がありました。長女さんは仕事をしながら介護を担っており、「毎日のことが精一杯で、先のことを考える余裕がない」と話していたといいます。

フミさんのストーマは、術後から時間が経っていても、周囲の皮膚に発赤やただれが繰り返し現れる状態でした。パウチ（便を受ける袋）が正しく装着できていないと皮膚への刺激が続き、炎症が悪化してしまいます。しかし認知症のあるフミさん自身は、パウチの状態を自ら確認・調整することが難しく、家族が気づかないうちに漏れが生じることもありました。

長女さんは「パウチが漏れていないか、夜中も心配で何度も目が覚める」と話していました。ストーマの処置は清潔な手技と医療的な判断が求められるため、素人が対応するには限界があります。家族だけで抱え込もうとすれば、介護者自身が心身ともに疲弊してしまう状況でした。

フミさんはある時期、夜間に嘔吐があり、その後も水様便が数日続きました。主治医の往診で整腸剤が処方されましたが、「薬を飲ませるタイミングがわからない」「症状が落ち着いたら自分の判断でやめていいのか」と、長女さんは次々と疑問が浮かぶ中、誰に確認すればいいかわからない状態に置かれていました。

また、血圧が時折高めになることも気になっていました。「病院に行くほどじゃないかもしれないけど、でも放っておいていいのかもわからない」という不安を抱えながら、日々の介護を続けていたのです。

フミさんは認知症の影響で、自分の体の状態を正確に把握したり、必要なケアを判断したりすることが難しくなっていました。ストーマのパウチが膨らんでいても気づかなかったり、皮膚に違和感があっても「大丈夫」と言ってしまうことがありました。

「本人が大丈夫と言うから信じていたけど、あとで確認したらひどくなっていた」という経験を、長女さんは何度かしていたといいます。認知症とストーマ管理という二つの課題が重なることで、家族の不安と負担は通常の介護の何倍にも膨らんでいました。

フミさんの状態は、特別養護老人ホームなどの施設入所が必要なほど重篤ではありませんでした。しかし自宅での生活を続けるには、家族だけでは手に余る医療的ケアが必要です。「施設に入るほどじゃないって言われるけど、このまま家で続けることもしんどい」という、いわば"はざま"に置かれた状態が、長女さんをもっとも苦しめていました。

介護保険の訪問介護だけでは医療的な処置はできません。かといって毎日のように病院に連れていくわけにもいかない。「どこに頼ればいいのかわからない」という孤立感こそが、この家族の最大の悩みでした。

フミさんのケースで大きな転換点となったのは、看護小規模多機能型居宅介護（以下、看多機）の利用を開始したことです。看多機は、通所・訪問・宿泊を一体的に提供できるサービスで、看護師が常に関われる体制が整っています。

フミさんは週に複数回、看多機の施設に通所し、そこで看護師によるパウチ交換や皮膚状態の観察を受けました。さらに、通所のない日や朝の送迎時にも訪問看護師が自宅を訪問し、バイタル測定とストーマの状態確認を行いました。これにより、「毎日誰かが専門的な目で見てくれる」という安心感が生まれました。

入浴日には施設内での入浴後にパウチ交換を実施し、ストーマ周囲の皮膚を清潔に保つケアが定期的に行われるようになりました。皮膚に発赤やただれが見られた際にはすぐに軟膏を塗布し、悪化を防ぐための処置が継続されました。

フミさんの体調変化について、看護師・介護スタッフ・ケアマネジャーがリアルタイムで情報を共有する体制が整えられました。たとえば、夜間の嘔吐と水様便が続いた際には、看護師が状態を詳細に記録し、往診の主治医に報告。主治医は整腸剤を処方し、「症状が落ち着けば一時中断してよい」という具体的な指示を出しました。その指示内容は、長女さんにもわかりやすく伝えられました。

「お薬をいつ止めていいか、看護師さんがちゃんと説明してくれて、やっと納得できました」と、長女さんは話していたといいます。血圧が高めのときにも、看護師がバイタルを記録しながら経過を観察し、必要に応じて医師に報告する流れが確立されました。家族が一人で判断を迫られる場面が、大幅に減ったのです。

看多機を利用することで、フミさんの介護にかかる長女さんの時間的・精神的な負担は大きく軽減されました。これまで長女さんが一人で担っていたパウチ交換や皮膚ケアを、専門の看護師が引き受けてくれるようになったことで、「今日はどうしよう」という毎日の焦りが消えていきました。

通所日にはフミさんが施設でパズルやカラオケを楽しみながら過ごし、長女さんは仕事や自分自身の休息に時間を使えるようになりました。また、宿泊サービスを利用した際には、スタッフが夜間の排泄介助や服薬管理をすべて担い、長女さんは久しぶりにまとまった睡眠をとることができたといいます。「施設に預けているわけじゃなく、でも一人で抱え込まなくていい、ちょうどいい場所が見つかった気がします」と、長女さんは話していました。

医療的なケアが充実する一方で、フミさん自身の「生活の質」も大切にされました。施設での通所日には、パズルやカラオケ、体操といったレクリエーションに積極的に参加し、スタッフや他の利用者と笑顔で交流される場面が毎回記録されています。

自宅でもパチンコに出かけるほどの活動性を保っており、「昨日1000円勝てた」と苦笑いしながら話すフミさんの姿は、介護される側であっても「その人らしい生活」が守られていることを示しています。看護師やスタッフは、ケアの中でフミさんの言葉に耳を傾け、日常のやりとりを大切にしながら関わり続けました。医療的なケアと「その人らしさ」を両立させることが、看多機・訪問看護の大きな強みです。

ストーマ管理・創傷処置・服薬管理・バイタル観察といった医療的なケアは、介護スタッフだけでは対応に限界があります。看護小規模多機能型居宅介護は、看護師が常駐・随時関われる体制を持つ数少ない在宅サービスです。

通所・訪問・宿泊のすべてに看護師が関われるため、「今日は通所だから見てもらえるけど、在宅の日は誰も来ない」という空白が生じにくい点が大きな特徴です。医療と介護の橋渡し役として、家族が「次はどこに連絡すればいいのか」と迷う場面を減らしてくれます。

フミさんのように、体調が「比較的落ち着いている」時期こそ、実は専門家による定期的な観察が重要です。皮膚トラブルや血圧の変動は、日々の小さな変化の積み重ねとして現れます。家族の目だけでは気づきにくい微妙な変化を、看護師が継続的にモニタリングすることで、悪化する前に対処できます。

フミさんのケースでも、ストーマ周囲の発赤が「軽度」のうちに軟膏を塗布し、「ただれ」への進行を防いだ場面が何度もありました。「何もなかったから良かった」ではなく、「何もなかったのは専門家が関わり続けていたから」という視点が、在宅ケアを長く安全に続けるうえで欠かせません。

介護する家族が「もう限界」と感じてから動き出すのでは、本人にとっても家族にとっても、すでに消耗しきった状態からのスタートになってしまいます。フミさんの長女さんも、「もっと早く相談していれば、あんなに不安を一人で抱え込まなくて済んだかもしれない」と振り返っていたといいます。

看多機や訪問看護は、「重度になってから」ではなく、「今の生活をなんとか続けたい」という段階から利用できるサービスです。要介護度が低くても、医療的ケアが必要な方であれば利用できる場合があります。迷ったときは、まずケアマネジャーや地域包括支援センターに相談してみることが、家族全員にとっての早道です。

この記事をここまで読んでくださったあなたは、もしかしたら次のような状況に心当たりがあるかもしれません。

• 親のストーマや傷の処置が心配で、毎日確認しないと不安になる
• 認知症があり、本人が「大丈夫」と言っても信じていいかわからない
• 訪問介護や通所介護だけでは医療的な対応ができなくて困っている
• 仕事や家事と介護の両立で、心身ともに限界を感じている

こうした悩みは、決してあなた一人のものではありません。多くの家族が、同じような「はざま」に立ちすくんでいます。「大げさかな」「もう少し自分でやれるかな」と思いながら、気づけば何年も一人で抱え込んでしまう方が、本当にたくさんいらっしゃいます。

でも、相談することは「負けること」でも「手を抜くこと」でもありません。専門家に頼ることで、あなたが介護者として長く関わり続けられるようになります。そして何より、あなた自身が笑顔でいられることが、ご家族にとっての一番の安心につながります。

※本事例は、ご本人・ご家族が特定されないよう、氏名・年齢・地域などの情報を変更しています。