笑顔が戻った夫婦の在宅支援

年齢・性別： 80代後半・女性 疾　患： 脳幹梗塞（後遺症あり）、認知症、嚥下障害リスク、帯状疱疹（既往）、爪白癬、下肢浮腫 医療処置： 定期的なバイタル測定（体温・血圧・脈拍・SpO2）を実施。皮膚トラブル（発赤・掻き傷・帯状疱疹等）の観察と軟膏処置を行い、必要時は主治医へ報告・連携。嚥下機能維持のため口腔体操や嚥下訓練を実施し、ゼリー飲料を活用した安全な水分補給を行っている。 A D L： 移動は車いす中心。排泄・入浴・食事は全介助。端座位保持は当初困難であったが、支援により15分程度保持可能となるまで改善。 生活環境： サービス付き高齢者向け住宅に夫と2人で入居。多職種（訪問看護・訪問介護・訪問リハビリ・訪問診療等）が連携した支援体制。家族は遠方に居住。 腰痛を契機に歩行困難となり、脳幹梗塞を発症。入院中に言語機能も低下。同時期に夫も体調を崩し認知機能が低下し、夫婦での在宅生活継続が困難となった。食事摂取は不安定で体重は約36kgと低栄養状態、嚥下障害によるムセも頻回であった。要介護5の状態で、家族も遠方からの支援に限界を感じていた。 医療的ケアの提供
訪問看護により定期的な健康管理と医療連携を実施。皮膚トラブルや帯状疱疹の早期発見・対応により重症化を防止。嚥下機能維持のための口腔体操・嚥下訓練を継続し、安全な食事・水分摂取を支援。 生活支援
定期巡回・随時対応型訪問介護看護により、排泄介助（1日4回のオムツ交換・陰部洗浄）、入浴介助、食事介助、移乗介助を実施。日常生活全般を包括的に支援。 緊急時の対応
24時間対応可能な定期巡回サービスにより、夜間を含めた状態変化時の迅速な対応体制を確保。家族が遠方でも安心できる環境を構築。 精神的サポート
歌唱（「ふるさと」）、音読、俳句、ことわざ、ナンプレ等を取り入れた関わりを実施。本人の得意・興味を活かし、楽しみや意欲の維持・向上を支援。家族との面会時の交流も促進。 初期（利用開始〜1週間）
サービス開始時は嚥下障害、低栄養、端座位困難な状態。訪問看護・訪問介護を中心に健康管理と生活支援を開始。 中期（2週間〜3週間）
口腔リハビリや栄養状態の改善により食事摂取量が安定。帯状疱疹も早期対応で回復。体重が増加し、デイサービス利用により活動量・交流機会が拡大。 後期（4週間〜）
訪問リハビリ導入により身体機能が向上。端座位保持が15分可能となり、集中してナンプレに取り組めるなど認知面の安定もみられる。体重は41kg台まで回復し、要介護4へ改善。 身体機能の改善（端座位保持可能）、栄養状態の改善（体重増加）、嚥下機能の安定、認知面の活性化が見られた。要介護度も5から4へ改善し、生活の質が向上。家族の安心感の向上にもつながった。