サービス付き高齢者向け住宅でのお看取り事例

ご利用者概要

S.H様（92歳、女性）は、軽度認知症と慢性心不全を抱え、4年前に一人暮らしが困難となりサービス付き高齢者向け住宅に入居されました。ご入居当初は自立度が高く、自室での生活を楽しまれていましたが、徐々に身体機能が低下し、最期をサ高住で迎えられました。

支援開始時の状況

ご入居当初は、自力での移動や身の回りのことが可能でした。慢性心不全の管理のため、月1回の通院と服薬管理が必要な状態でした。認知機能は軽度低下があるものの、日常会話に支障はなく、サ高住での活動にも積極的に参加されていました。

身体状態	自立度高い、慢性心不全あり
認知機能	軽度認知症（HDS-R 22点）
社会交流	サ高住内の活動に積極参加
医療管理	月1回通院、服薬管理必要

初期（1-2年目）：活動的生活期

ご入居後1-2年は比較的安定した状態で、サ高住内の様々な活動に参加されていました。特にカラオケでは中心的な存在となり、他のご入居者との交流を楽しまれていました。この時期は以下のサービスを利用されていました。 提供サービス 見守り支援：スタッフによる安否確認（1日2回） 生活相談：必要時対応 訪問介護：週2回の掃除・洗濯支援 通院同行：月1回の心臓内科受診 活動参加状況 カラオケ（週1回）：リーダー的役割 介護予防体操（週5回）：積極的に参加 季節行事：全て参加

中期（3年目）：機能低下期

ご入居3年目頃から心不全症状が悪化し、息切れや浮腫が増強。徐々に活動範囲が狭まり、サービス内容を見直しました。この時期は医療との連携を強化し、在宅での療養生活を支援しました。 サービス調整 訪問看護：週2回導入（バイタル管理、浮腫観察） 訪問介護：週3回に増加（入浴介助追加） 訪問診療：月2回導入（通院困難のため） 多職種連携 サ高住スタッフ：日々の状態観察と情報共有 訪問看護：医療的管理と状態評価 訪問診療医：治療方針の決定と調整 ケアマネジャー：サービス全体の調整

終末期（4年目）：看取り支援期

ご入居4年目に入り、心不全が重度化し、終末期ケアへと移行しました。本人の「最期まで自分の自宅となったこのサ高住で過ごしたい」という希望を尊重し、多職種で連携して看取りケアを実施しました。 終末期ケア体制 訪問看護：週3回に増加、24時間対応体制 訪問診療：都度状態報告をもらいながら緊急時対応 訪問介護：毎日の身体介護、環境整備 サ高住スタッフ：24時間見守り、状態変化時の連絡 ご家族支援 遠方の家族への定期的な状況報告 面会調整 終末期の過ごし方についての話し合いの場の設定 看取りの実際 容態悪化時にはご家族に連絡し、駆けつけたご家族と共に穏やかな最期を迎えられました。亡くなった後も、サ高住内でご家族が故人との時間を過ごせるよう配慮しました。

支援の成果

ご本人の希望実現	「自分の部屋で最期を迎えたい」という希望を叶えられた
ご家族の満足度	「母が大切にされていることを実感できた」との評価
多職種連携	医療・介護・住まいが一体となった包括的支援の実現

本事例では、サービス付き高齢者向け住宅において、医療・介護・住まいが連携することで、ご利用者の望む最期を実現することができました。特に、日常的な見守りと迅速な状態変化への対応、ご家族も含めたチームケアが重要でした。