在宅復帰を支えた訪問介護支援事例

年齢・性別： 98歳・男性 疾　患： 誤嚥性肺炎の既往があり、退院後に在宅サービスを開始した。腰部腫瘍による慢性的な腰痛を有しており、認知機能の低下も見られる。 医療処置： 尿道カテーテルを留置している。嚥下機能低下によりトロミ食・粥食を使用しており、褥瘡リスクのある皮膚状態について継続的な観察と保清を実施している。 A D L： 食事介助、排泄介助、更衣介助、清拭など全面的な身体介護を必要としている。体幹が傾きやすく、自力での体位保持が困難な場面がある。 生活環境： 家族と同居または近居しており、複数の家族による見守り・介護体制が整っている。家族と連携しながら在宅生活を継続している。 誤嚥性肺炎による入院後、退院と同時に在宅サービスを導入した。医療依存度が高く、腰痛や認知機能低下、尿道カテーテル管理など複数の課題を抱えながら在宅生活を開始した。 医療的ケアの提供
尿道カテーテルの状態観察、皮膚状態の確認、褥瘡予防のための保清や軟膏塗布を実施した。また、発熱やカテーテルトラブルなどの体調変化を早期に把握し、家族や関係職種へ情報共有を行った。 生活支援
食事介助、排泄介助、更衣介助、清拭などの日常生活支援を実施した。利用者の状態に応じた環境整備や声かけを行い、安全な在宅生活を支援した。 緊急時の対応
発熱の疑いやカテーテルからの尿漏れを発見した際には、速やかに家族やケアマネジャーへ報告し、医療機関への連絡を促すなど迅速な対応を行った。 精神的サポート
利用者とのコミュニケーションを大切にし、安心感を持ってサービスを受けられるよう支援した。また、家族の不安や相談にも丁寧に対応し、信頼関係の構築に努めた。 初期（利用開始〜1週間）
退院直後で食欲低下や食事拒否傾向が見られた。身体状態も不安定であり、医療的観察と身体介護を中心とした支援を開始した。 中期（2週間〜3週間）
継続的な食事介助や声かけにより食事摂取量が徐々に増加した。発語や表情にも改善が見られ、生活リズムが安定してきた。一方で皮膚状態やカテーテル管理については継続的な観察を行った。 後期（4週間〜）
食欲や意欲面の向上が見られ、在宅生活が安定して継続できる状態となった。家族との連携体制も確立され、多職種による支援が円滑に行われた。 退院直後の不安定な状態から在宅生活へ円滑に移行することができた。食事摂取量や意欲の向上が見られ、健康状態の維持につながった。また、医療的リスクを早期に発見し、多職種と連携して対応することで重症化予防に寄与した。